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解读《京山市医保基金对医共体实行整体 总额付费实施办法》
信息来源:市政府办  发布时间:2019-10-25 09:25:52  阅读: 字体:

   《京山市医保基金对医共体实行整体总额付费实施办法》解读

  根据《国务院办公厅威尼斯赌场,威尼斯赌场澳门进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《省人民政府威尼斯赌场,威尼斯赌场澳门城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂政发〔2017〕9号)、《省人民政府办公厅威尼斯赌场,威尼斯赌场澳门全面推开县域医疗共同体建设的实施意见》(鄂政办发〔2019〕26号)、《省人力资源和社会保障厅 省卫生和计划生育委员会威尼斯赌场,威尼斯赌场澳门做好支付方式改革等医改相关工作的通知》(鄂人社函〔2017〕682号)、《市人民政府威尼斯赌场,威尼斯赌场澳门印发荆门市基本医疗保险实施办法的通知》(荆政发〔2017〕25号)和《京山县组建紧密型医共体实施方案》(京医改〔2017〕2号)等文件精神,制定我市医疗保险基金对医共体实行整体总额付费实施办法(试行)。
  (根据国务院、省、市医疗保险和医共体建设有关政策规定、要求,经市医保、卫健、编办、财政、人社集体讨论研究,市司法局、市政办审核把关,提交市政府常务会讨论通过。)
  一、基本原则
  坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”,“总额预算、过程管理、超支分担、结余留用”和“总额预付、强化内控、实行奖励、风险共担、持续发展”的原则,进一步推进我市医共体的建设和发展,更好地发挥区域医疗服务体系整体效益,促进医共体成员单位从规模扩张向内涵式发展转变,引导参保群众有序就医,推动分级诊疗制度建设。
  (医疗保险与养老保险不同的是:养老保险必须达到国家法定退休年龄、办理退休手续后才享受退休金待遇,它有一定的预见性,遵循的是“以支定收”原则;是而医疗保险是即缴即享受、即收即支,不管年龄大小,只要发生疾病就可享受医疗保险待遇,不具预见性,医保基金管理总体遵循的是“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,与医疗机构结算遵循“总额预算、过程管理、超支分担、结余留用”原则,鼓励医疗机构加强管理,激励医疗机构控费降费。)
  二、基金预算与结算
  医共体牵头医院要积极推进按病种付费、按人头付费等复合型付费方式改革,建立医共体内结算体系,对医共体医疗机构医保费用实行总额控制管理,确保基金收支平衡,基金安全运行。各医共体成员医疗机构要通过基本医疗保险信息系统实时上传参保病人诊疗和用药原始数据,对出院病人医疗费用要即时结算。市医疗保障局根据医共体医疗机构年度基本医疗保险住院统筹基金月平均支付额,扣除违规费用后,向市财政局提出支付申请,由市财政局将每月支付额核拨直达给医共体牵头医院。市医疗保障局按月控制指标和年度控制指标对医共体医疗机构医疗费用实行月结算和年结算,年终结算时冲抵预拨总额数。
  (一)年度总额控制指标。
  1.确定基本医保年度统筹基金总额。以上年度基本医保统筹基金收入为基础,根据全市经济发展水平和医保基金收入情况进行下一年度医保基金的收支预算,确定当年的基本医保基金及统筹基金收入。
  2.确定本地定点医疗机构年度住院统筹付费总额。以本年基本医保统筹基金收入为基数,按规定预留当年风险金(5%左右)、异地医疗、门诊统筹、退休人员个人账户、特殊慢性病、大病保险、意外伤害、长期护理保险基金,二等乙级(六级以上)革命伤残军人、离休干部医疗基金,公务员医疗补助、补充医疗保险基金后,确定当年本地定点医疗机构年度住院统筹付费总额。
  (根据全市参保人数、缴费基数和缴费费率或缴费定额分别预算全年全市职工医保和居民医保的基金总收入,扣减按规定预留当年风险金(5%左右)、异地医疗、门诊统筹、退休人员个人账户、特殊慢性病、大病保险、意外伤害、长期护理保险基金,二等乙级(六级以上)革命伤残军人、离休干部医疗基金,公务员医疗补助、补充医疗保险基金后,确定本市各定点医疗机构住院统筹年度总额控制指标。)
  3.确定本市各定点医疗机构的年度住院统筹付费总额。以本市各定点医疗机构服务能力系数和前三年住院统筹总额控制数和基金结算额占比,结合上年度稽查、年度考核、诚信医院评定和定点医疗机构发展情况,确定本市各定点医疗机构住院统筹年度总额控制指标(2019年度基金预算情况见附件1)。
  4.确定医共体年度住院统筹付费总额控制数,即医共体各成员医疗机构的年度住院统筹付费总额控制指标合计数。
  (本市协议医疗机构年度总额的确定综合考虑医疗机构服务能力、前三年总额控制指标及年度结算额占比等因素,结合稽查情况、年度考核、诚信医院评定及医院发展状况测算各医疗机构年度预算指标。医共体预算总额是所有成员单位预算指标之和。)
  (二)费用结算。医共体牵头医院应积极配合市医疗保障局的医疗费用实时审核。医共体各成员医疗机构对参保病人住院医疗费用要即时办理结算,每月5日前将参保人员上月的住院医疗费用(含门诊慢性病)及清单报市医疗保障局,市医疗保障局在接到医共体成员医疗机构费用申报二十天内审核完毕,及时报市财政局将上月应结算费用拨付给医共体牵头医院。当年底市医疗保障局根据年度控制指标,与医共体牵头医院进行年度结算。未按规定申报医疗费用的,医保基金不予支付,并扣减医保费用发生当月的控制指标,扣减的指标不纳入年度结算。
  (规定了医共体及其成员单位和医保经办机构及财政部门结算拨付程序。)
  (三)年终清算。对医共体通过降低成本、提高效益,年终总额预算额度有结余的,由医共体牵头医院提出分配方案,经市医管会核定后,报医保、财政部门备案,进行分配留用。对医共体当年超过其住院统筹年度总额预算10%内的合理超支部分,由医保基金和医共体按一定比例分担。
  (按照“总额预算、过程管理、超支分担、结余留用”的原则,确定了与医共体的年度清算方案。)
  (四)普通门诊统筹。普通门诊费用由市医疗保障局与医共体医疗机构实行定额结算管理。一个保险年度内参保居民在签约医疗机构发生的普通门诊政策范围内医疗费用,医共体医疗机构在门诊结算时只收取参保人员个人负担部分,其余部分由市医疗保障局与医共体医疗机构结算。
  三、监督与管理
  医共体医疗机构应严格遵守医保法规、政策和医保服务协议,牵头医院负责监管各成员医院(含村卫生室)的医疗行为。市医疗保障局与医共体牵头医院进一步完善医共体医疗机构医疗服务协议。医共体牵头医院负责制定和完善临床路径、质控标准,推进县域内同质化诊疗服务,并安排专业人员配合市医疗保障局加强对成员医疗机构和医保医师医保服务行为的日常监管与现场巡查。将医共体成员医疗机构住院人次、例均住院费用和增长率、平均住院床日、医疗总费用和增长率,药品、医用耗材、检查费用和增长率及占医疗费用比例等指标,纳入医共体成员医疗机构监管统计指标。将参保人就医频次,购药数量和金额等指标,纳入参保人监管统计指标。在做好住院医疗服务日常监管工作的同时,加强对门诊医疗服务的监管。对定点医疗机构和医保服务医师的违法违规行为,除按《社会保险法》《湖北省基本医疗保险定点医疗机构医保服务行为管理规则(暂行)》《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则(暂行)》和医疗保险服务协议追究相应法律责任和经济责任外,同时实行诚信检查记分管理。对违反基本医疗保险政策拒付的医疗费用,不纳入年终结算。
  医共体医疗机构应当建立和完善医保内部管理制度,配备专职管理人员,做好医保内部管理和服务工作。对参保人员的医疗费用单独建账,按要求及时、准确地向市医疗保障局提供参保人员医疗费用等信息,积极配合市医疗保障局的检查和审核。
  (规定了医共体及其成员单位须遵守医保法律法规政策,牵头医院对医共体医疗机构的医疗行为监管职责和加强内部管理的要求。)
  四、激励与约束
  建立对医共体医疗机构的激励约束机制,鼓励医共体医疗机构引导病人在本市内就医,控制费用,减轻病人负担。对医共体医疗机构实行平时考核和年度考核,考核结果与资金结算拨付挂钩。
  (一)重点考核指标。
  1.医共体内医疗机构门诊人次、住院人次与上年对比。
  2.转诊率与上年对比。
  3.住院例均费用:一级医疗机构控制在1700元(中心卫生院1900元)以内;二级医疗机构控制在前三年平均例均费用的105%以内。
  4.自付包管理:京山市统筹区域内,普通患者医保政策外的医疗费用,二级医院不得超过15%,一级医院不得超过5%;建档立卡贫困户医保政策外的医疗费用,二级医院不得超过8%,一级不得超过3%。
  5.临床路径管理执行情况与上年对比。
  6.按系统发生业务数据按月及时上报业务报表,医共体牵头单位及时结算。
  7.群众满意度、医疗纠纷发生情况。
  8.投诉举报:发生推诿病人、小病大治、过度医疗、阻止合理转诊转院或放任转诊转院等,经查证属实的,扣除一定比例的年终考核金。
  (二)挂钩办法。提取医共体医保基金住院统筹总额预算指标的10%作为考核金,用于对协议执行情况的奖惩,在医保年度考核后予以清算兑现。将平时考核和年终考核结果与医共体医疗机构年度控制指标、考核金挂钩。对医共体成员医疗机构健全内部管理制度,规范医疗费用管理,自觉执行医疗保险有关规定和医保服务协议,各项考核指标执行较好,年终结算控制指标有结余的,奖励给该医疗机构。对医共体成员医疗机构因合理增加工作量超出年度总额控制指标的,超年度总额控制指标在10%以内部分按一定比例分担,同时全额返还考核金;反之,结余的控制指标不予奖励,并根据考核得分相应扣减考核金。
  市医共体年终考核得分在90分以上,因合理增加工作量超年度预算总额指标10%以内部分,经市医疗保障局认定属实,由医保基金与医共体按一定比例分担;年终考核得分在90分以下,超支不分担,结余的控制指标不予奖励,并每降低1分,扣减5%的考核金,考核金不足时从医共体下一年度预算包干总额中扣减。
  (三)建立投诉核查机制。医共体医疗机构被参保人员投诉,经查存在违反基本医疗保险政策、损害参保人员利益的,每发生一例,按其违规金额的2倍予以扣款。同一医疗机构被投诉5次以上或者医共体成员单位因相同性质问题被投诉5次以上的,经查属实,扣减医共体5%的考核金。
  (四)从严处理严重违规事项。对套取基本医保基金、损害参保人员利益被媒体曝光造成负面影响的,该医疗机构不得参与年终考核,考核金不予返还。
  (细化量化了对医共体及其成员单位执行医保政策和服务协议的考核指标,明确了考核结果的运用办法。主要有:一是提取预算总额的10%作为考核金,与年度考核结果挂钩,得分在90分以上的全额返还,得分在90分以下的,每低1分扣减5%的考核金;二是年终结算指标有结余的,根据年终考核结果,得分在90分以上的奖励给医共体,得分在90分以下的不予奖励;三是发生额超出年度预算总额10%以内的部分,根据年终考核结果分担,考核在90分以上的按一定比例分担,考核在90分以下的超支部分不分担;四是对举报核实和严重违规行为作出具体处罚规定。)
  五、本办法从2019年1月1日起执行。上级有新规定的,从其规定。
  附件:1.京山市2019年度城乡居民、职工医保收支预算表
  京山市2019年度城乡居民医保收支预算表
  项目金额(万元)
  一、基金收入34992
  二、预算支出34992
  1.门诊统筹2500
  2.长护险提取820
  3.大病保险1600
  4.异地外诊7000
  5.慢性病补助2380
  6.预留风险金1400
  7.市内机构预算19292
  京山市2019年度职工医保收支预算表
  项目金额(万元)
  一、基金收入17192
  二、预算支出17192
  1.个人账户7078
  2.门诊统筹200
  3.长护险提取110
  4.大病保险100
  5.异地外诊3300
  6.慢性病补助1000
  7.离干医疗费200
  8.预留风险金880
  9.市内机构预算4324
  2.京山市基本医疗保险基金总额付费考核评价表

附件2

京山市基本医疗保险基金总额付费考核评价表

考核项目

考核指标

合理标准

分值

考核方法

扣分原则

扣分原因

得分

一、管理和制度建设(12分)

1.开展培训情况

每半年至少开展1次基本医疗保险政策培训,并且医护人员全面掌握基本医疗保险基本政策

2

查阅培训通知、培训记录、影像资料;随机对医护人员进行问卷考评

不能提供培训资料或培训资料不全面的扣0.5分;对10名医护人员进行基本医疗保险政策掌握情况问卷考评,1人不及格扣0.15分,最高扣1.5分

 

 

2.建立公示制度

公示基本医疗保险政策,门诊慢性病病种及管理

2

实地查看

无规范公示栏或者没有公示的,不得分

 

 

公示参保人员住院流程、即时结报流程

1

实地查看

无规范公示栏或者没有公示的,不得分

 

 

公示医保精准扶贫政策、享受待遇流程

3

实地查看

无规范公示栏或者没有公示的,不得分

 

 

公示分级诊疗及双向转诊流程

2

实地查看

无规范公示栏或者没有公示的,不得分

 

 

公示门诊统筹签约管理办法

2

实地查看

无规范公示栏或者没有公示的,不得分

 

 


二、基本医疗保险医疗服务质量管理(58分)

1.参保患者身份核实

严格审核参保人员身份,入院时凭社会保障卡、身份证(户口簿)办理手续

4

实地查看、走访核实

经举报实地查看或随机走访,发现1例身份不符合者扣4分,此项可为负值

 

 

2.履行告知义务

需要使用目录外药品、检查及诊疗项目时,应履行告知义务,必须有患者或者其亲属的亲笔签字,征得同意后方可使用

6

查阅相关签字材料

每发现1例没有签字的,扣5分。此项可为负值

 

 

3.规范门诊或院外购药、检查

住院期间不得要求患者到门诊或院外购药、检查(目录外药品、临床诊断需要而本院不能开展的大型检查或患者要求并签订院外检查申请的除外)

7

电话随访,经举报查实或查阅病历与费用清单(如住院期间,病历中有本院出具的某项检查的报告单,但住院费用清单中无费用)

每发现1位患者住院期间到门诊或院外购药、检查的,扣1分。此项可为负值

 

 

考核项目

考核指标

合理标准

分值

考核方法

扣分原则

扣分原因

得分

 

4.合理检查

严格执行临床诊疗技术规范,合理检查

6

提供考核周期内的基本医疗保险住院病人花名册,随机抽取不少于20份住院病历,组织临床专家进行评审

对无指征辅助检查、重复检查、与诊治无关检查、能用常规检查确诊而使用特殊检查等不合理检查行为,每发现1项次,扣0.5分

 

 

考核项目

考核指标

合理标准

分值

考核方法

扣分原则

扣分原因

得分

二、基本医疗保险医疗服务质量管理(58分)

5.合理用药

严格执行临床诊疗技术规范,抗菌药物临床应用指导原则、处方管理条例等,合理用药

6

提供考核周期内的基本医疗保险住院病人花名册,随机抽取不少于20份住院病历,组织临床专家进行评审

对无适应症用药、滥用抗菌素、滥用营养支持性辅助药品、升级用药、单张处方超品种数、超用量用药、大处方过度用药、出院超规定带药等不合理用药行为,每发现1项次,扣0.5分

 

 

6.合理收费

严格执行医疗服务价格政策,合理收费

6

提供考核周期内的基本医疗保险住院病人花名册,随机抽取不少于20份住院病例,组织临床专家进行评审

对重复收费、分解收费、超标准收费、私立项目收费、无处方收费、无医嘱收费、无检验报告单收费、串换药品或诊疗项目收费等不合理收费行为,每发现1项次,扣5分

 

 

7.临床路径管理执行情况(乡镇医疗机构除外)

入组率高于50%,完成率高于70%

6

查阅HIS系统和基本医疗保险系统

分项计算,每降低1个百分点扣0.5分

 

 

8.门诊管理

规范化管理

6

查阅HIS系统和基本医疗保险系统,走访核实

刷空卡、不刷卡、乱收费、人证不符发现1例扣1分。此项可为负值

 

 

考核项目

考核指标

合理标准

分值

考核方法

扣分原则

扣分原因

得分

 

9.慢性病管理

规范化管理

6

查阅HIS系统和基本医疗保险系统,查阅申报资料,查阅处方、门诊病历等资料,患者设诉,走访核实

不按规定受理申请资料,每发现1例扣1分;系统录入信息不准确、不完整,每发现1例扣0.2分;资料收集不全、报销与申报病种不符,每发现1例扣1分;处方用药超量、超病种,每发现1例扣1分;诊疗中弄虚作假,每发现1例扣1分。此项可为负值

 

 

10.病人满意度

病人满意率

5

随机抽取20位病人进行随访

对满意度低于90%的,每低1个百分点,扣0.5分

 

 

三、基本医疗保险运行指标(24分)

1.京山市外转诊率

京山市外转诊率低于10%

6

从转诊转院登记和信息平台查询统计

京山市外转诊率高于10%的,每高出1个百分点扣2分;市内首诊需转诊,不按规定办理转诊登记的,每发现1例扣1分

 

 

2.有无恶性竞争情况

收治辖区外住院病人的人次和次均费用保持稳定

4

从信息平台查询

辖区外住院率与上年同期对比,每上升1个百分点扣1分;次均费用与辖区内对比,每上升1个百分点扣1分

 

 

考核项目

考核指标

合理标准

分值

考核方法

扣分原则

扣分原因

得分

 

 

 

3.自付包管理

普通患者二级医院不得超过15%,一级医院不得超过5%;建档立卡贫困户二级医院不得超过8%,一级医院不得超过3%

7

从信息平台查询

超过自付包比例的,每发现1例扣1分。此项可为负值

 

 

4.例均费用

1.分别执行协议标准;

2.医共体住院例均费用逐年下降

7

从信息平台查询

医共体牵头单位例均费用超出控制标准的扣2分;对医共体住院例均费用在前三年平均例均费用105%以上的部分作拒付处理

 

 

四、及时申报、结算(6分)

1.意外伤害申报

详细询问住院患者受理情况,在病历中做好记录,并在3个工作日内上报

3

日常巡查意外伤害住院审批表

询问记录不详细每发现1例扣1分,每迟报1天扣1分,此项可为负值

 

 

2.报表及时申报、结算

协议医疗机构按系统发生数据按月上报报表、医共体牵头单位1个月内及时结算

3

查询报表、拨付凭证

每迟报1次扣1分,每迟结算1次扣1分,扣完为止

 

 

考核项目

考核指标

合理标准

分值

考核方法

扣分原则

扣分原因

得分

五、奖惩指标

1.收治重症复杂病例的比重增加情况

与上年相比,收治重症复杂病例的比重增加

加5分

自行申报。选取费用最高且超过10人次的10个病种进行分析

与上年进行对比,该10个病种病人人数增加20%以上,加5分

 

 

2.居民签约服务率

年末居民签约率达到30%以上

加5分

自行申报。查阅资料并随机调查病人满意度

年末居民签约率达到30%以上且满意度达90%以上,加5分

 

 

3.违规违法行为

没有套取、骗取基金行为;未出现违规行为被媒体曝光或举报经查属实;未发生故意设置障碍,阻碍合理转诊转院情形

一票否决制

通过接受举报、暗访、电话调查等

查出被媒体曝光或举报属实的,实行一票否决,扣100分

 

 

 

 

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